既往多项研究显示,母孕期宫内病毒感染可影响子代成年期或成年早期罹患精神疾病的风险。然而,此类研究很难完全实现前瞻性设计,往往需要对健康病历、住院血样等既往资料进行全面回顾。 其中一项研究显示,母孕期感染流感病毒与子代发生双相障碍的风险无关,但与双相障碍是否伴有精神病性症状有很大关系:宫内暴露于流感病毒感染时,子代罹患伴精神病性症状双相障碍的风险可升高4倍以上。另外,母孕期感染时,血清C反应蛋白(CRP)水平升高;母孕期CRP水平每升高1mg/L,后代罹患精神分裂症的风险将升高28%;若血样采集自妊娠头十周和最后十周,风险的升高更为明显。与痴呆类似,治愈精神分裂症同样有很长的路要走,而减少精神分裂症的发生则是研究者希望做到的。2013年的一项随机双盲安慰剂对照研究中,研究者探讨了围产期补充胆碱是否有助于降低子代罹患精神疾病的风险,该研究也获得了FDA新药豁免资格。研究中,胆碱组孕妇每天两次口服磷脂酰胆碱,新生儿自出生至3月龄每天口服100mg磷脂酰胆碱混悬剂。研究者使用P50抑制比率这一指标评估了婴儿的大脑抑制功能,数值小于0.5表明大脑抑制功能完整,精神疾病患病风险更低。 结果显示,第一次记录时,安慰剂组和胆碱组分别有43%和76%婴儿的P50比率<0.5< span="">,提示母孕期及新生儿期补充胆碱可促进婴儿大脑抑制功能的发育,进而有望降低精神疾病患病风险;而患病风险究竟是否真能降低,需要后续研究加以证实。综上所述,妊娠期母体状态的确相当关键,可影响子代精神疾病患病风险。针对这一课题,中国研究者也可以发挥创新性,如探究雾霾对精神疾病发病风险的影响。
众所周知,多个脑区与罹患精神疾病的风险相关。证据显示,海马、基底神经节、中脑结构与精神疾病的关系非常密切,这些脑区信号的增强是精神病的高危因素;精神病高危人群中,这些结构的血流量均显著增加。追踪超高危人群随访时的上述脑区结构发现,高风险缓解患者的海马区血流量在随访中有所降低,而未缓解或加重的高风险患者海马血流量却维持不变。上述现象提示,海马的活动增强可能是精神病发生发展的原因。 精神疾病的另一高风险因素是前额叶活动增强。Yaakub SN等研究发现,在执行工作记忆任务时,前额叶活动增加的程度与精神分裂症风险呈正相关;功能性核磁共振成像(fMRI)则显示,随着任务难度的增加,精神病高风险组的激活脑区范围与变化程度增加更明显,而这些人群未来发展为精神分裂症的风险更高。与精神分裂症和前额叶活动增强的关联相类似,抑郁症也有自己特有的“预测区域”——杏仁核。Swartz等对杏仁核与抑郁的伴生关系进行了探究,分别在14及16岁时对青少年的杏仁核进行扫描。结果显示,对于父母有抑郁症发作史的高危青少年而言,其左侧杏仁核对恐惧表情的反应活性随年龄增长而显著增加,而父母均无抑郁症发作史的青少年的杏仁核对恐惧的反应没有变化。这一有趣的结果提示,杏仁核与抑郁发生的高风险存在关联。很早即有研究探讨了智商与精神分裂症的关联。著名遗传学家Kendle等对5948名个体的研究发现,在智商不超过100的个体中,精神分裂症的发生风险与智商呈线性单调递减关系。线性模型显示,智商分数每下降1分,精神分裂症发生风险将增加3.8%,且该风险与起病隐匿无关。更复杂的同亲属分析结果还表明,一般人群和表亲、半同胞、全同胞中智商和精神分裂症风险具有类似的相关性,即低智商对精神分裂症风险的升高效应独立于疾病遗传度而存在。Kendler还推测,即使有精神分裂症家族史及易感基因,相对遗传发病风险较高,但如果智商较高,则可弥补遗传缺陷,有望“躲过一劫”,降低发病风险。
运用基线特征预测疾病与治疗的转归由来已久。双相障碍很难用“轻重”来划分,而2014年Birmaher等基于情绪稳定占总时间的比例将双相障碍患者分为4类,1至4类情绪变化轨迹的青少年在随访期内心境正常时间百分比分别为84.4%、47.3%、42.8%、11.5%。对于青少年双相障碍患者而言,可根据基线预测因素预测其情绪变化轨迹,每一种轨迹型均对应着不同的基线特征。这些基线预测因素包括:发病年龄、亚综合征发作史、性虐待史、双相家族史及药物滥用史。具体表现为,情绪症状发病年龄越大,严重抑郁、躁狂或轻度躁狂基线史越少,情绪亚综合症发作史越少,自杀企图及性虐待史越少,双相障碍家族史及药物滥用家族史越短,则其心境稳定的时间比越长。另外,影像学检查有助于我们预测药物的疗效。许多脑区如杏仁核、前额叶皮质、扣带回等对情绪刺激的反应活性均可预测抗抑郁药或行为认知疗法的疗效。具体而言,杏仁核-内侧前额叶皮质、皮质下静息状态下对情绪刺激的功能连接减少,提示SSRI类药物治疗有效;前扣带回膝下部对情绪刺激活性升高,提示抗抑郁药治疗效果更佳;杏仁核对情绪刺激活性升高,提示抗抑郁药结合认知疗法效果更好。 Phillips等对神经环路的研究中发现,奖赏环路进一步表明了抑郁症的复杂性。由纹状体、前额叶皮质、前扣带回等形成的奖赏环路若出现异常,可导致冷漠和兴趣缺失,多巴胺在奖赏环路中起到关键的调节作用。该环路在静息态的连接异常,特别是对奖赏活动反应降低的患者,提示心理治疗的效果更好。此项研究表明,神经环路,特别是奖赏环路的功能,对于抑郁症的起病乃至治疗方式的选择,都具有一定的推断效力。影像学同时提示,左右侧杏仁核对悲伤表情的激活增强是抑郁状态的特征。抑郁症患者正是因此对悲伤事物特别敏感,容易出现强烈的情绪体验,因而不愿接触悲剧性的文学、艺术作品。在临床中,左右侧杏仁核对悲伤刺激的激活增强可作为抑郁发作的潜在“生物标记物”,用于预测抑郁的发作,而杏仁核的激活强度也可用于对药物疗效的预测。2012年的研究中发现,当使用某种抗抑郁药物治疗后,若患者杏仁核对悲伤表情的激活有所减弱,则预示着将会有较好的临床结局;相反,若杏仁核反应“冷淡”,则预示患者对该药物的整体应答不佳。
结构磁共振结果表明,精神分裂症患者起病后,大脑组织出现进行性减少,反复的疾病复发被认为与其有关。那么如何才能有效预防精神分裂症复发呢? 2013年Andreasen的著名研究表明,随着精神分裂症发作次数的增加,复发持续时间越长,脑组织损失越显著,表现为脑总体积、额叶总体积及某些白质体积随着复发持续时间延长而显著下降。 然而,研究也指出,药物与脑组织损失之间存在关联。早期观点认为,精神分裂症患者在维持治疗期的剂量为急性期的1/2~2/3,甚至可将急性期最佳治疗剂量作为维持治疗剂量。但Andreasen提出,药物剂量过高也会引起大脑组织丢失。以氟哌啶醇为例,研究结果显示,药量越大,此后的脑体积萎缩就越明显。因此,重要的是找到维持治疗期的“适宜剂量”。 综上,抗精神病药治疗时应平衡复发持续时间与抗精神病药治疗强度的影响,采取尽量低剂量的抗精神病药物,在成功预防复发的同时保障脑组织的完整性。
何谓电抽搐治疗?电抽搐治疗(ECT;又称电休克治疗)是一项极为安全有效的治疗某些精神疾病的医学方法。这种治疗方法,是采用定量的电流通过头皮,引起脑内的一次发作。由于患者是在全身麻醉的嗜睡状态下,所以该治疗是无痛的。什么人应接受ECT?ECT已被应用了60余年。在美国,每年估计有大约10万人在接受ECT治疗。患者如有严重的抑郁症、极度躁狂或某些精神分裂症,通常最适合进行ECT治疗。通常在以下情况时可进行ECT:其它治疗方法无效;其它治疗方法不够安全或难以忍受;患者以前进行ECT的效果良好;精神病学或医学认为ECT在患者快速安全康复中尤其重要。采用药物或心理治疗(谈话治疗),并不能使所有的患者都有所改善。实际上,当有些疾病(如抑郁症)非常严重时,单独进行心理治疗往往还不够。对于某些患者,药物治疗的医疗风险可能比ECT的医疗风险还要大,尤其是那些患有严重的疾病的病人,如某些心脏病。当患者患有危及生命的精神疾病(如自杀倾向)时,建议进行ECT治疗,因为ECT比药物疗效快。总的来说,大部分抑郁症患者进行ECT治疗后,疗效显著。那些药物治疗效果不佳的患者进行ECT治疗后,大部分也疗效显著。这些都使得ECT成为最有效的治疗抑郁症的方法。谁来实施ECT?一个治疗小组来实施ECT。该小组包括一名精神科医师,一名麻醉医师和护士。实施ECT治疗的医师都应当是有经验的专家。ECT是在 (医疗机构名称) 专用房间内进行,包括一个候诊区,一个治疗室和一个恢复室。如何进行ECT?ECT前,患者的医学状况要进行认真评估,包括病史、物理检查,必要时要有医学实验室检查。治疗通常是每周进行三次,分别是星期一、星期三、星期五的上午。治疗前的几个小时内,患者要求禁食禁水,也不能吸烟。当患者进入ECT治疗室后,首先要扎入静脉输液针。EEG传感器置于头部(脑电图,监测大脑活动),其它传感器置于胸部,监测ECG(心电图)。一箍袖带缠绕在一手臂上以监测血压。所有装置连接好后,麻醉药物(硫喷妥钠)通过静脉注射,将使患者产生5-10分钟的睡眠状态。患者一旦进入睡眠后,立即静脉注射肌肉松弛剂(氯化琥珀酰胆碱)。这些可以阻止运动,发作时只有轻微的肌肉收缩。当患者完全睡眠后,肌肉充分松弛,治疗开始。一短暂的电流通过头皮上的电极,这将刺激大脑,引起发作,大约持续一分钟。整个过程中,患者通过面罩进行吸氧,将持续到患者恢复自主呼吸为止。治疗结束后,患者将被转入恢复区,由专业人员进行监护,大约30-60分钟后,患者就可以离开恢复区。需要多少次治疗?ECT是一系列的治疗。成功治疗精神疾病的全部次数,患者之间有差异。抑郁症患者,一般需要6-12次,但有些患者可能需要的次数更少,有些患者需要的次数更多。ECT有效吗?ECT在减轻精神疾病症状方面非常有效。但是,很少对精神疾病进行长期的ECT治疗,而不顾其它的治疗。为防止ECT后复发,大部分患者需要进一步的药物治疗或ECT治疗。如果ECT能够防止复发,通常是在门诊定期对患者进行ECT治疗。ECT的安全程度如何?据统计,ECT的死亡率是万分之一。有严重医学疾病的患者死亡率可能稍高。ECT治疗精神疾病的死亡率和严重医学并发症要比一些药物治疗要低。由于有很高的安全性,ECT通常用来治疗严重的精神疾病。借助现代麻醉技术,骨折和牙科并发症很少发生。ECT常见的副作用有哪些?患者清醒后,将会感觉迷惑。一部分是由于麻醉的原因,一部分是由于治疗的原因。这种迷惑一般一小时后就消失了。有些患者治疗后头痛,使用止痛药物后会改善,如泰诺或阿司匹林。其它副作用,如恶心,最多持续几个小时,但很少发生。患有心脏疾病的患者,心脏并发症的风险则很高。心电监测和其它预防措施,包括使用必要的药物,将有助于治疗的安全。最值的注意的ECT副作用是记忆力丧失。ECT导致的记忆力丧失有两种。第一种是快速忘记新信息,例如,治疗刚结束后,患者就可能记不清谈话或刚刚读过的内容,这种类型的记忆力丧失是短暂的,在ECT结束后至多持续几周。第二种类型的记忆力丧失是忘记过去的事件。一些患者将对数周前和数月前发生的事件存在记忆空白,偶尔,会对几年前的事件形成空白。ECT结束后,这种记忆问题也可以得到改善。但是,有些事件可能成为永久的记忆空白,尤其是那些在治疗之前发生的事件。任何治疗方法,患者的副作用都各不相同,据报道都普遍存在记忆力丧失。我们知道,获得ECT的优点并不包括对记忆力的影响。许多精神疾病对注意力、集中力都有损害。因此,ECT后精神疾病症状改善后,思维方面的症状也会改善。ECT结束后不久,大部分患者的智力、注意力和学习的测试成绩将有所提高。ECT伤害大脑吗?科学证据表明,不存在这种可能性。动物实验研究表明,ECT时短暂的发作,不会造成对大脑的伤害。成年人,发作持续数小时才能对大脑造成伤害,然而ECT发作仅仅持续一分钟。ECT后大脑扫描显示,未有伤害。ECT过程中,通过大脑的电量很少,也不会造成伤害。ECT是如何起作用的?如同一些其它医学治疗一样,ECT准确的作用过程也不是十分清楚。我们知道,ECT的效果主要取决于大脑内的发作和引起发作的技术因素。发作时的生物学变化对效果至关重要。大多数研究人员认为,ECT所引起的大脑内的特殊化学变化是恢复正常功能的关键。大量的研究正在对这一起决定性作用的生化过程进行分析。ECT可怕吗?在电影和电视中,ECT经常被描述为一种控制或惩罚患者的痛苦方法。这些描述极不符合现代ECT。我们调查发现,大部分ECT后的患者认为同看牙医差不多,有些患者认为ECT压力更小些。其它研究表明,大部分患者认为如果有必要,他们愿意再次接受ECT。我能在哪儿找到患者对ECT的描述? ECT是一种极为有效的治疗方法。它通常要比药物治疗或根本不治疗更为安全,更为有效。如果你有有关ECT方面的问题,请与你的治疗医师讨论。最好希望你阅读以下两本书,《黑暗的假日》,作者Norman S.Endler(修订本,加拿大,多伦多,Wall&Thompson,1990)和/或《暗流:治疗师与抑郁症》,作者Martha Manning(旧金山,CA,Harper,1995)。两本书都是精神科医师所写,他们反对患者进行ECT,直到有一天他们自己得了抑郁症而需要ECT治疗。Endler医生和Manning医生描述了他们的疾病,他们采用药物和心理治疗的经过,以及ECT治疗的经过。
门诊就诊医生诊断确定适应症完成化验、辅助检查(血常规\生化常规\心电图)1.门诊医师联系MECT室门诊医生填写MECT治疗申请单2.化验检查结果、申请单送MECT治疗室(患者家属)由MECT室签署知情同意书、治疗用药处方及治疗收费MECT治疗室进行疗前准备,进行MECT治疗MECT治疗后留观至患者意识恢复注1:门诊患者行MECT一般8~12次为一疗程,可根据病人实际情况每日或隔日一次。注2;患者家属如需了解MECT治疗具体情况可在每周二下午看MECT专科门诊单日为何永光主治医师: 双日为沈曙光主治医师:或每周四下午何永光主治医师门诊。或登录好大夫网站进行咨询与交流。网址http://hyg512.haodf.com
对于抑郁症的判断标准,国内外标准大同小异,按照国内CCMD-3的诊断标准,在连续两周的时间里 (这个很重要,注意时间的长短)病人表现出下列九个症状中的五个以上,并且至少包括症状(1)和(2)中的一个,(这些症状必须是病人以前没有的、或者极轻的),就可诊断为抑郁症。1.情绪低落。每天的大部分时间心情抑郁,或者是由病人自我报告(例如,感到伤心,心里空空的),或者是通过旁人的观察(例如,暗暗流泪)。注意:在儿童和青少年中,可以表现为易激惹,而不是明显的心情抑郁。2.兴趣减退。在每天大部分时间,对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去了兴趣。或者通过病人自我报告,或者通过旁人的观察(喜欢的事没那么喜欢了)3.体重显著减少或增加(正常体重的5%),食欲显著降低或增加。注意:在儿童中,考虑缺乏正常的体重增加。4.每天失眠或者睡眠过多。5.每天精神运动亢进或减少(不止是自我主观感觉到的坐立不安或者不想动,旁人都可以观察得到)。6.每天感到疲劳,缺乏精力。7.每天感到自己没有价值,或者自罪自贬(可能出现妄想)。这不仅是普通的自责,或只是对自己的抑郁感到丢脸。8.每天注意力和思考能力下降,做决定时犹豫不决。(自我报告或者是旁人的观察)9.常常想到死(不只是惧怕死亡),或者常常有自杀的念头但没有具体的计划,或者是有自杀的具体计划,甚至有自杀行为。此外要注意人正常的情绪低落相区分,简易的方法一个是通过持续的时间长短,一个是通过的是否有影响正常的生活工作学习,一般的情绪低落,较短时间久能回复,对正常生活的影响也较小。如何区别正常的情绪低落和抑郁症具体说来,抑郁症症状与正常的情绪低落的区别在于:(1)前者在程度和性质上超越了正常变异的界限,常有强烈的自杀意向;(2)可具有植物神经或躯体性伴随症状,如早醒、便秘、厌食、消瘦、性机能减退、精神萎靡等,此外,往往还伴有精神病症状或神经症的表现。
强迫症状是指一种以强迫症状为主的神经症,其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存,二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦;病人体验到观念或冲动系来源于自我,但违反自己意愿,虽极力抵抗,却无法控制;病人也意识到强迫症状的异常性,但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻,但社会功能严重受损。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准,并以强迫症状为主,至少有下列1项:①以强迫思想为主,包括强迫观念、回忆或表象,强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等;②以强迫行为(动作)为主,包括反复洗涤、核对、检查,或询问等;③上述的混合形式;(2)病人称强迫症状起源于自己内心,不是被别人或外界影响强加的;(3)强迫症状反复出现,病人认为没有意义,并感到不快,甚至痛苦,因此试图抵抗,但不能奏效。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状,如精神分裂症、抑郁症,或恐惧症等;(2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。
电抽搐治疗(ECT)的适应症主要包括:严重抑郁,有强烈的自伤、自杀行为或明显自责自罪者;极度兴奋、躁动、冲动伤人者。拒食、违拗和紧张性木僵者;药物治疗难以控制和药物治疗不能耐受的精神病者;此外ECT还用于治疗强迫性神经症、焦虑性神经症、神经症性厌食、贪食和神经症性呕吐等精神病。总之,电抽搐治疗(ECT)的适应症最主要的是抑郁症, 尤其是伴有严重自杀倾向、拒食或木僵状态时应作为首选。其次是精神分裂症。尤其适用于紧张型精神分裂症。最后是躁狂症,疗效与锂盐相当,起效比锂盐快,主要用于治疗急性躁狂以及伴有精神病性症状的躁狂患者。 现代电抽搐治疗(MECT)治疗适应症的进一步扩大,但还是以精神分裂症和抑郁症、躁狂症为多,其他尚有癔症、木僵状态、难治性神经症等。疗效均明显优于药物,尤其是在控制急性精神病性状态、激越及抑郁状态方面。在治疗某些特殊疾病,取得良好疗效如药源性木僵、恶性综合征、帕金森病伴发抑郁、氯氮平撤药致谵妄等。国内徐丽珍等研究显示, 传统电抽搐(TECT)与现代电抽搐治疗(MECT)两种电休克治疗对精神分裂症均有明显的疗效, TECT治疗的显效时间较快,但总的临床疗效两者并无显著性差异。
TECT的不良反应主要有头痛、记忆和认知功能的影响,以及骨和关节并发症的发生。MECT则大多数是肌痛、头痛、膈肌痉挛、一过性心动过速、血压升高和可恢复的记忆障碍、吸入性肺炎,呼吸延长是较重不良反应。TECT最大不良反应是引起骨折和关节脱位,MECT则极大限度地减轻或避免这一不良反应。TECT 的不良反应明显重于MECT, TECT不良反应为程度不等的意识模糊、头痛、头晕及肌肉酸痛等。患者对TECT治疗易产生恐惧,依从性差。 美国精神病学协会认为MECT并无绝对禁忌症,MECT是在全麻下进行的医学操作中危险性最小的,比分娩的危险性还要小很多。随着现代麻醉技术的发展,以及在心、脑、肺等监护技术应用的条件下开展MECT,使得危险性降到极低的限度,临床上很少出现骨折、窒息等情况,因此MECT是一种安全有效的治疗手段。有文献表明,MECT对老年精神病患者是迅速安全有效的。 然而近年来发现麻醉药和肌肉松弛剂在心血管系统并发症(如急性心肌梗死、心室纤颤、心跳停止)是MECT致死的主要原因。目前MECT使用的麻醉药异丙酚是一种新型的全麻诱导剂,对呼吸和循环均有一定抑制作用,对心率和血压均会产生影响,而司可林对呼吸也有抑制作用,对心血管功能也有一定的影响。ECT 本身抽搐发作增加了心脏的收缩强度,从而使心率增快,血压增高,脑血流灌注增加200%,糖和氧的代射增加200%,还可引起血脑屏障一过性机能崩溃,脑血容积增加而使颅内压增高。在治疗中少数患者出现心动过缓,其原因可能与通电后迷走神经紧张性增高抑制心脏活动有关。 FOLK等发现在MECT 而致死亡(发生率0.11%)的危险因素中,有麻醉问题、肌肉松弛药和低氧等,尤以心血管问题为常见,该治疗除会引起血压明显升高外,还可能导致心律发生变化,故在选择治疗对象时要慎重。 总之,近期有心肌梗死、颅内出血倾向者应避免使用ECT;伴有严重心、肺、肝、肾、中枢神经系统疾病及近期存在感染发热者也应避免使用ECT,以防意外事故的发生。